Patologie meniscali

Nei pazienti con età superiore ai 50-55 anni soprattutto se siamo in presenza di lesioni cartilaginee associate o di iniziale artrosi con associata una lesione meniscale degenerativa (che in questo quadro è quasi sempre presente) il mio trattamento di scelta, almeno iniziale (così come ci indicano le ultime linee guida dell’ESSKA del 2017) è di tipo conservativo: riposo, fans, terapia infiltrativa intrarticolare con acido ialuronico o associata a mesoterapia e fisiokinesiterapia.

Solo dopo il fallimento di tale trattamento per un periodo di circa 4-6 mesi, prenderò in considerazione il trattamento chirurgico artroscopico (quindi un trattamento mini-invasivo) di cosiddetta “pulizia”articolare e diagnostica articolare.

Le complicanze descritte in letteratura nel trattamento artroscopico delle lesioni meniscali possono essere:

- generali: infezione locale, artrosinoviti recidivanti (gonfiore), algodistrofia e TVP.
- specifice: iatrogene legate all’utilizzo improprio degli strumenti artroscopici (lesioni cartilaginee, lesioni del legamento collaterale mediale durante le manovre di stress in valgo, lesioni vascolo-nervose) o dovute ad una alterata distribuzione del carico articolare dopo meniscectomia delle quali l’osteonecrosi rappresenta la più emblematica e temibile. Sono proprio i pazienti con età superiore a 45-50 anni con pre-esistenti lesioni cartilaginee, i più a rischio di sviluppare questa sindrome che consiste in dolore ingravescente dopo l’intervento chirurgico

Nella gran parte dei casi si effettua una meniscectomia selettiva. Il paziente sarà invitato a tenere l'arto in scarico, crioterapia e riposo per ii primi 2-3 giorni, ma può comunque deambulare fin da subito con un carico protetto con l’aiuto di stampelle (salvo contrario parere medico in casi particolari) e quindi a riprendere progressivamente la deambulazione.

Il paziente sarà orientativamente in grado di camminare senza stampelle e guidare la macchina dopo 10-15 giorni, e potrà riprendere l'attività sportiva dopo circa un mese.

Nel caso di Sutura Meniscale la ripresa funzionale è più complessa e prolungata e di solito si dovrà osservare un periodo di circa 4 settimane senza caricare l’arto operato.

Dopo intervento di meniscectomia artroscopica la riabilitazione ha come obiettivo quello di accelerare la ripresa del tonotrofismo muscolare e l'articolarità del ginocchio. Spesso il paziente riesce anche ad eseguirla autonomamente con degli esercizi a domicilio.

Negli ultimi anni la tecnica chirurgica di ricostruzione legamentosa è migliorata notevolmente, passando ad una ricostruzione anatomica e mini-invasiva grazie alla tecnica artroscopica.
Rimane tuttavia aperto il dibattito su quale sia la scelta più appropriata del trapianto (graft).
Diciamo che non esiste il trapianto ideale, anche perché vari lavori in letteratura hanno evidenziato una pressochè sovrapponibilità di risposte biomeccaniche confrontando i due più utilizzati trapianti per ricostruire un legamento crociato, cioè il tendine rotuleo ed i tendini semitendinoso e gracile quadruplicati.
Quindi sta al chirurgo ponderare la scelta in base alla sua esperienza ed al caso specifico.

Personalmente nel 90-95% degli interventi di ricostruzione del lca utilizzo il semitendinoso e gracile atuologhi (cioè prelevati dallo stesso paziente) come trapianto ideale, soprattutto perché comporta meno disconfort nel sito di prelievo, con un post-operatorio poco doloroso e subito attivo.
Mi lascio la possibilità di prelievo del tendine rotuleo solo nei fallimenti di precedenti interventi (ri-rotture) in cui ho bisogno di ottenere un diametro maggiore del trapianto rispetto al precedente per avere una buona integrazione biologica con i tunnel ossei.
O nei casi in cui gli hamstring (semitendinoso e gracile) non siano di diametro sufficiente per una buona ricostruzione, questa evenienza, non programmabile, viene decisa direttamente durante l’intervento chirurgico.
In pochi casi selezionati utilizzo un tessuto di banca (tendine da cadavere), nei pz over 50 (per non indebolire ulteriormente il sito donatore autologo) in alcuni casi di revisioni (ri-rotture) o quando sono già stati prelevati più tessuti autologhi in precedenti interventi.
La tecnica chirurgica di ricostrusione del LCA è completamente artroscopica, il trapianto viene trasportato all’interno del ginocchio tramite dei tunnel ossei nella posizione dove alloggiava il legamento lesionato e viene fissato spesso con materiale riassorbile, sopratutto nella fissazione tibiale (viti in polilattato ed idrossiapatite). (Figure artroscopiche in sequenza dalla 5 alla 9) L’anestesia è sempre spinale, salvo in casi in cui non sia possibile dopo valutazione antestesiologica.

Il paziente viene dimesso in prima o al massimo in seconda giornata postoperatoria, verrà medicato ed eventualmente desuturato a 10-12 gg post-operaotori.
Il paziente indosserà un tutore in estensione (fornito dall’ospedale) con il quale potrà deambulare fin da subito con un carico protetto da stampelle per 10 gg poi via via progreasivo.
Il paziente sarà in grado di guidare la macchina a circa un mese dall'intervento.
Il paziente potrà riprendere la corsa rettilinea a circa 3 mesi e lo sport con movimenti torsionali a circa 6 mesi dopo un congruo periodo riabilitativo.
La riabilitazione ha lo scopo fondamentale di ripristinare l'estensione e la flessione del ginocchio, di ripristinare il tono muscolare e di riequilibrare le masse muscolari dell'arto inferiore.
I primi 7-10 gg il paziente svolgerà esercizi in autonomia e gestirà il dolore post-operatorio residuo.
In questo periodo saranno utilizzati anche macchinari di mobilizzazione passiva del ginocchio (kinetec) direttamete a domicilio del paziente.
Successivamente inizierà la fase della riabilitazione assistita dal fisioterapista che potrà durare 1-2 mesi a seconda dei casi.